[摘 要] 在回顾中、西医对女性更年期综合征病因、病机的认识及针灸治则的基础上，指出《内经》对本病的生理、病理认识是其理论基础，肾经、脾经是研究重点，辨病、辨证、针药结合是临床取效关键；立足于学科前沿，学贯中西医，寻找突破口是今后研究的总体方向。
　　[主题词] 更年期综合征/针灸疗法
　　女性更年期综合征是妇女在绝经前后由于卵巢功能减退、性激素减少而出现的一系列与绝经有关的临床症候群。临床特征以植物神经系统功能紊乱为主，主要表现为潮热、颧红、月经紊乱、汗出、情绪不稳，因而影响健康和工作。因此，如何使妇女平稳渡过更年期，避免或减轻更年期综合征的发生，防治老年期疾病，提高生存质量，是当前特别值得重视的一大课题。现代医学对此症主要采用对症及激素治疗，但其副作用大，禁忌症多。针灸治疗更年期综合征具有疗效肯定，无毒副作用等优势。因此，探索针灸治疗更年期综合征的研究思路，对于掌握规律，提高疗效，揭示针灸调节下丘脑-垂体-性腺轴的机制与环节，将有所裨益。
　　
　　1 女性更年期综合征的治疗现状
　　
　　据统计资料表明，妇女自然绝经年龄一般发生在45～55岁之间，美国和英国平均为50岁；国内有学者对广东地区40多岁以上妇女3364例进行调查，结果发现，其中838例自然绝经妇女的平均绝经年龄为47.81±3.97岁。大约有75～88%的更年期妇女患有更年期综合征中某些症状，但由于症状轻重不同，只有15%的人因症状严重而就诊[1]。已绝经者发病率为89.5%，未绝经者发病率为85.9%，前者较后者发病率高(P<0.05)。
　　女性更年期综合征发病机理至今尚未完全阐明。目前，普遍认为是因雌激素水平过度降低引起下丘脑-垂体-卵巢轴或肾上腺轴等功能紊乱而致，但确切机制不明。现代医学对本病主要采用对症和激素替代治疗，但长期以来，关于是否有必要应用雌激素替代疗法及其安全性一直存在分歧，且其有较多禁忌症及不良反应。
　　随着人类寿命的不断延长，妇女一生中有1/3的生命期在绝经后渡过，因而保护这一时期妇女的心身健康，日益成为人们普遍关心的问题。寻找疗效高、稳定持久、无毒副作用的治疗方法，是摆在人们面前的一项重大课题。中医药治疗妇女更年期综合征主要从"肾主生殖"着手，以脏腑辨证制定治疗法则，有从肾、从肝肾、从脾肾、从肝脾肾、从心肾、从心肝肾等不同脏腑论治，对改善症状、提高生存质量、平稳渡过更年期，具有较好疗效。近年来，中医针灸疗法治疗更年期综合征，尤其是对植物神经系统、生殖内分泌系统功能的调节，以其疗效确切、作用持久、副作用少而受到医学界普遍关注。
　　
　　2 中医对更年期综合征的认识和针灸治疗思
　　
　　路中医对妇女绝经前后年龄阶段的生理、病理认识历史久远，古医籍中虽无更年期综合征的病名，但从两千多年前成书的《黄帝内经》所载"......女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子"，可知古人已认识到女性49岁可因生殖机能减退而绝经，并结合中医学基本理论来认识本病的病因病机。一般认为，妇女在绝经前后，机体由生育力旺盛的育龄期逐步向生育力减退直至消失的老年期过渡，随着肾气的虚衰，天癸逐渐衰竭，精血日趋不足，冲任二脉日渐亏虚，生殖功能下降，月经由稀少不规则至停止来潮，终至绝经。由于肾气的渐衰、冲任虚少、天癸渐竭，这些生理情况的重大转变，有些妇女机体一时不能适应，阴阳二气失于和调，因而出现一系列相关症候，分别归类于中医的"月经不调"、"脏躁"、"年老经断复来"、"百合病"、"郁证"、"经断前后诸症"等范畴。
　　肾气渐衰引起诸脏乃至全身机能失调是造成更年期综合征的根本原因，这一发病观点在中医界已无异议。但治本之法不能仅仅着眼于肾气精血的衰退，因此时肾气衰退乃生理性转变的大势所趋，任何治法方药终不能截断这种衰变，人力所能挽者，只是减缓其衰退速度，将引发的脏腑、阴阳失调尽可能局限在最小范围内，从而达到消除或减轻症状的目的。其次，补益肾气固然重要，但调理脾胃也至为关键。肾气衰退最终必使其它脏腑因失先天之培育而功能失常，脾胃乃后天之本，刘完素在《素问病机气宜保命集·妇人胎产证》指出："天癸已绝，乃属太阴经也。"医者若能在疾病未累及脾胃之前，先安未病之地，不仅脾胃可免肾衰之累，且脾胃健运，则谷安精生，化源不竭，气血充盈，其它脏腑灌溉不乏，可代偿其先天不足，同时也能使已衰之肾气，得后天精微充分营养，有望减慢衰势，缓冲脏腑、阴阳之失调，使机体在短时间内建立新的动态平衡。总之，针灸治疗更年期综合征应以补脾益肾、调理脏腑、平衡阴阳为总则。
　　
　　
　　3 针灸治疗更年期综合征研究思路
　　
　　(1)切实分清主次，抓住问题核心，突出针灸治疗特色
　　从中医对"脏躁""年老经断复来""百合病"等的论述中可以看出，自《内经》以来的众多古典医籍对更年期综合征的生理、病理有不尽相同的认识。现代医学理论与实践证明了《内经》以7岁为一个年龄段叙述女性一生中生长、发育、成熟和衰老的过程及女性49岁生殖功能逐渐减退，月经停止来潮而绝经等论述的正确性。更年期症状复杂，虽然病出一源，但由于兼症的不同也常影响后世医家对该病的综合认识，从而未能深入研究和掌握《内经》对女性更年期生理、病理论述的精髓，在临床中往往注重症状而忽略对此病的整体认识。因此，更年期诸症只能从中医内科疾病中略见端倪。把一个全身性病态表现分割成一组组症状来治疗、研究，禁锢了针灸治疗更年期综合征的学术发展，因此，我们在运用针灸治疗更年期综合征中必须注意其发病的病机特点是以肾虚为基础，脾虚为关键，早期以肝肾阴虚为主，后期以脾肾阳虚为要，治疗时应首先考虑补肾阳，亦应重视后天脾胃的调理，以后天培补先天之不足。
　　从经脉循行、生理、病理及穴位选取方面来看，临床上治疗妇女更年期综合征的经脉涉及到肾经、任脉、督脉、脾经、膀胱经、肝经、胃经、心包经8条，但最常用的经脉是肾经、任脉，使用频次较高的穴位依次是肾俞、关元、三阴交、太溪、子宫。因更年期综合征涉及多个脏腑，临证针灸时，除遵循辨证循经取穴外，应特别重视背俞穴及脾经穴位运用。
　　根据这一理论的指导，进一步研究高度相关的肾经、脾经以及高频次穴位的特异性，将是下一步临床观察的重点。如研究更年期与肾经、脾经的生理病理相关性，以及在治疗上的特异性；背俞穴与相应脏腑的相关性(在更年期情况下)，这将为临床循经取穴增添新的理论根据并为拟定更年期综合征基本方，探索针灸治疗更年期综合征的规律，丰富经络现代研究内涵，提供一条新的思路。
　　(2)立足临床实践，根据现代医学理论与实验技术关于更年期病因、病理的研究，选择突破口
　　临床实践表明，针灸对更年期综合征具有疗效肯定、无副作用等优势，尤其对更年期植物神经症状、内分泌紊乱症状改善甚佳。针灸一定的穴位，有明显的延缓衰老作用，对延缓更年期症状出现，减轻症候有显著疗效。因此，在临床实践中，要注重特异性穴位运用，提高疗效。
　　女性更年期综合征，按其发病的时间，可分为绝经前期、绝经期、绝经后期症状。现代一般认为卵巢功能衰退是引起女性更年期综合征临床症状的主要因素，其发生的机理除与性激素的低下有关，还与社会、文化因素及妇女本身性格等因素有关。更年期综合征是内分泌因素(卵巢功能衰退、雌激素水平降低)、社会文化因素及精神因素(妇女个体性格)三种因素互相作用的结果。此外，亦可由卵巢的病变使卵巢功能衰退而引起。
　　现代医学对更年期综合征的研究对我们针灸治疗女性更年期综合征，在以下两个方面具有重要的借鉴作用：一是更年期以植物神经紊乱为其主要特征，卵巢功能减退、雌激素水平降低为其基础，因而针灸治疗更年期综合征无论是临床研究还是动物实验，都应将激素变化作为效应的指标。并且因其检测方便，可用于针灸方法及相关因素的研究。如李氏等[2～5]以卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、睾酮(T)为指标系统观察了不同时间、不同穴位针刺对雌恒猴生殖内分泌可产生不同的效应，其中，抑制性效应的产生可能通过垂体和卵巢水平实现；同时运用此指标对进一步观察经脉与穴位功能的特异性，筛选及优化穴位组合，也是一项非常有意义的工作。二是更年期发病机理的研究，近来研究普遍认为卵巢功能减退导致的下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常最为重要，与中医的肾(天癸)-冲任-胞宫-生殖轴功能紊乱的病机认识极为相似，中西医妇科学两大机能轴之间可能存在着密切的相关[6]。因此，在针灸研究的基础上，应积极寻求两者之间的结合点。
　　(3)针药结合，以针为主、药为辅，探索提高针灸疗效的新途径
　　针灸防治疾病，主要是通过人体的调节作用而实现的，这种调节作用尽管可因穴位组合的最佳化和刺激参数的最优化而得以最大限度加强，但总是有一定限度的。应用适当的药物配合，不仅可增强针刺的这种调节作用，而且可弥补单纯针灸调节的不足。针药结合，它包括两个方面的含义，一为腧穴小剂量给药，二为腧穴针灸同药物并用。穴位给药或针灸同药物并用，不应被理解成经络、腧穴或针灸穴位作用同药物作用算术式的相加。现代药理学研究已证实，某些药物具有与针灸一定腧穴相似的调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能。在针灸通过镇痛、免疫、调理作用对机体进行整体性、良性调整的前提下，使用某些药物可使它们不仅能使针灸调节下丘脑-垂体-卵巢轴作用呈几何级的放大，同时针灸可以克服药物的某些副反应。因此，对治疗女性更年期综合征，在注重穴位特异性的同时，应进一步探求穴位、针灸、药物三者的协同作用及优化规律，如考虑小剂量雌激素穴位注射，针灸与小剂量雌激素、针灸与中药合并用药等复合疗法，可能会更有利于提高针灸治疗效果。
　　
　　4 加强针灸治疗更年期综合征的机理研究
　　
　　近年来，针灸治疗女性更年期综合征的机理研究有了一定的进展。陈氏等[7～9]的研究表明，针刺对下丘脑-垂体-卵巢轴异常功能有良好的调整效应。随着现代医学对更年期研究的深入，又提出新的要求。其一，雌激素受体(ER)蛋白及其mRNA表达的基因水平的研究。已知，ER表达主要受体内雌激素水平的调节，雌激素通过与胞液内ER结合后，形成激素-受体复合物进入细胞核，促进或抑制基因转录表达，从而发挥生理效应。脑内ER分布广泛，因此，脑是雌激素的重要靶器官。针刺后，可使去卵巢大鼠血内E2水平明显升高，脑内ER表达明显减少，提示这种作用可能是一种涉及机体某些基因表达改变的长时程效应的调整作用，但缺乏进一步的证据，且针刺对雌激素合成的关键酶---组织芳香酶的活性影响还需进一步的实验取证。因此，加强这方面的研究，应用聚合酶链反应(PCR)技术从基因水平上来探讨针刺对下丘脑-垂体-卵巢轴功能的影响，将是今后研究的重点之一。其二，神经内分泌免疫调节网络与针灸治疗更年期综合征相关性研究。近来的实验研究已证实，针刺能调整去卵巢大鼠下丘脑促性腺释放激素(GnRH)、β-内啡肽(β-EP)和LH的释放，能影响脑内即刻早期基因c-fos蛋白和ER蛋白的表达。有人观察到针灸老年小鼠的特定穴位，能提高脑内5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)含量，从而调整神经递质水平，还能提高胸腺激素、增强脾淋巴细胞增殖和免疫功能[10]。提示针灸治疗更年期综合征可能与针灸通过神经-内分泌-免疫调节网络整合作用而产生治疗效应。大量的研究资料也表明神经内分泌系统可以调节免疫应答，二者之间可能存在着某些肽类结合部位，反过来，免疫系统也调节着神经和内分泌系统。因此，在研究针灸治疗更年期综合征中要争取神经、内分泌、免疫等多个指标的观察，并寻找这些指标间的内在联系，成为系统的、多学科的深入渗透性研究，以期揭示针灸对神经-内分泌-免疫调节的奥秘。
　　
　　5 参考文献
　　1 张宝屏，高晓坚，夏海晖，等.广州地区40～60岁妇女社区卫生服务及需求状况的调查分析.中国妇幼保健，1997；12(6)：356
　　2 李沛，黄攸玉.从针刺对雌猕猴生殖内分泌的影响中探讨针刺的时效性.中国针灸，1997；17(2)：103
　　3 李沛，黄攸玉，王训立，等.针刺对雌性恒河猴生殖内分泌抑制性影响的实验研究.中国针灸，1999；19(8)：486
　　4 李沛，黄攸玉，王训立，等.针刺对雌性恒河猴垂体促性腺激素分泌水平的影响.福建中医学院学报，1997；7(3)：17
　　5 李沛，安晓英.针刺不同穴位对雌性恒河猴生殖内分泌影响的实验研究.中医药学报，2000；28(3)：51
　　6 余谦，黄泳，张和嫒，等.针刺调补冲任法对女性内分泌轴功能的影响.中国针灸，2001；21(3)：169
　　7 陈伯英，程立海，高慧，等.电针对大鼠脑内雌激素受体蛋·165·中国针灸2002年8月第22卷第8期
　　白及其mRNA表达的影响.生理学报，1998；50(5)：495
　　8 陈伯英，季士株，高慧，等.电针调节大鼠下丘脑-垂体-卵巢轴功能的研究.神经科学，1995(增)：167
　　9 高慧，何莲芳，胡中庭，等.针刺调整去卵巢大鼠下丘脑-垂体-肾上腺轴异常功能机制的研究.医学研究通讯，1999；28(3)：12
　　10 唐照亮，宋小鸽，侯正明，等.艾灸肾俞延缓衰老的实验研究.安徽中医学院学报，1999；18(5)：53